MÁSTER SALUD MENTAL COMUNITARIA – UB

“APUNTES SOBRE SALUD MENTAL COMUNITARIA”

Guillem Homet

La Salud Mental Comunitaria, sintagma que da título a este máster, es básicamente un constructo teórico y un marco de trabajo, abierto e inclusivo a diferentes disciplinas y orientaciones, teniendo como línea de partida la dimensión causal y la praxis bio-psico-social, entendiendo el bio-psico-social como el resultado de los tres fenómenos: el biológico, el psicológico y el social. Sus objetivos asistenciales están centrados en la persona y no en la enfermedad. Estas consideraciones implican, necesariamente, estar en constante construcción con recorridos epistemológicos interactuantes y acumulativos y una ontología que asume sus contradicciones y la incertidumbre. Esto que no es extraño ni antes ni ahora, en el campo de la psiquiatría, de la psicología y de otras disciplinas implicadas en la salud mental, es más evidente aún en este constructo teórico dado que asume la complejidad del ser humano y de todas sus manifestaciones i, también, su singularidad en el contexto de la comunidad donde habita. Incluye, entonces, una interacción continua entre comunidad y persona que implica lecturas y consideraciones en ambos sentidos.

La SMC constituye un paradigma, en el sentido de Kuhn, que se confronta principalmente con los referentes y marcos de trabajo de la psiquiatría biomédica, consecuencia del racionalismo positivista, que constituye el paradigma hegemónico en nuestro medio a pesar de que las políticas públicas en salud mental indiquen lo contrario.

El enfoque biomédico centra su abordaje en la enfermedad y entiende lo biopsicosocial como una agrupación entre un fenómeno biológico causal y dos epifenómenos dependientes que pueden acompañarlo, el psicológico y el social, constituyendo tres categorías diferentes. Una perturbación de la neurofisiología cerebral, a nivel estructural o circuital, son la causa de las manifestaciones psicopatológicas y que terminan teniendo efectos neuropsicológicos y en el terreno del funcionamiento social.

Un modelo centrado en la enfermedad tiene como objetivo lógico la estabilidad clínica y, a veces, se acompaña de un abordaje de los epifenómenos psicológico y social que, a menudo, aparecen como consecuencia de los casos o las situaciones, a manera de efectos colaterales.

Pero, en estas condiciones, la “curación”, como objetivo principal, es mayoritariamente quimérico y la estabilidad clínica, cuando ocurre, es a costa de contrapartidas, de pérdidas que, a menudo, comprometen o desestiman la concreción de proyectos de vida, de la propia persona.

Por el contrario, en la SMC, poniendo énfasis en la persona, singularizada y contextualizada, gana protagonismo la primera persona en la elaboración y sentido de su proyecto de vida y en la participación en las líneas y objetivos asistenciales, como individuo, pero también como comunidad a la cual pertenece. Comunidad como sujeto de intervención en tanto que escenario y generador de determinantes sociales de la salud, en tanto que constituyente del individuo, de la familia y de sus entornos sociales y en tanto que herramienta de inclusión, pero también de exclusión, mediante fenómenos sociales dispares de inserción, discriminación, de segregación, etc.

Emerge la recuperación (“recovery”) como la guía que da sentido al abordaje biopsicosocial, en toda su dimensión, con el protagonismo del ser humano en la construcción de su devenir, de su manera de vivir.

No se trata de negar la presencia de los factores neurobiológicos, evidentemente, sino de redimensionarlos y contextualizarlos en la interacción con los factores psicológicos y sociales.

El eje comunidad, derechos humanos y ciudadanía ha de orientar el trabajo asistencial poniendo las bases de comprensión y de acción, de un trabajo conjunto y consensuando de toda la comunidad en la creación de objetivos propios de salud mental, comunes y particulares. Sobre los miembros de la comunidad y sobre la comunidad, ella misma. La “recuperación” encuentra su sentido sobre esta intersección con el biopsicosocial.

La OMS recoge en su ideario la conveniencia de implementar el modelo de la Salud Mental Comunitaria y, de hecho, en casi la totalidad de Planes de Salud Mental de los diferentes países está explicitado de este modo. Aun así, su implantación es desigual y depende de las políticas sanitarias y de la implicación de los profesionales y de la ciudadanía en este proceso que requiere compromiso y participación, acción social y política a la vez.

Compromiso en lo cuotidiano asistencial significa una reflexión continuada sobre el quehacer, mantener una posición crítica sobre el sentido de lo que se hace y defender una vida participativa y ética que pone al ser humano y su contexto comunitario en el centro de sus objetivos asistenciales.

Lo bio-psico-social

El ser humano es un ente biopsicosocial y, como tal, también sus expresiones que son fruto de la interacción de estos tres fenómenos, entendidos de forma interactuante. Es importante tenerlo en cuenta para comprender el sentido de los factores desencadenantes y la evolución de los fenómenos psíquicos, para abordarlos y para establecer objetivos asistenciales y estratégicos. Solo un discurso interdisciplinar puede permitir el logro de los objetivos asistenciales, en cualquier sentido y dirección, sea en la mitigación de los síntomas, en el trabajo psicoterapéutico, en el análisis contextual y social, etc. Para desarrollar proyectos de vida y niveles de calidad de vida particulares de cada persona o de la comunidad. En esta línea, para permitir profundizar en la dirección de dar voz a los protagonistas y posibilitar qué y hacia donde se tienen que dirigir los pasos, en dirección a una manera de vivir de acuerdo con cada persona y cada comunidad. El concepto de “recuperación” y todo el abanico de implicaciones tiene que ir en sintonía con el concepto biopsicosocial.

La recuperación

Lo biopsicosocial comparte centralidad con la “recuperación”, a partir de Anthony, que es el protagonismo de la propia persona en las decisiones sobre el diseño de expectativas y objetivos de cualquier propuesta de cambio, de elaboración de un proyecto de vida. Como en cualquier otro procedimiento sanitario, social o educativo, el eje de su recorrido tiene que estar en manos de quien solicita la ayuda, para no perder la singularidad, no dejar de ser persona, no ser cosificado. La “recuperación” está presente en todo tratamiento y tiene especial relevancia en el diseño de las estrategias asistenciales, individuales y su dimensión comunitaria.

Centrado en la persona y no en la enfermedad

Dirigir la mirada a la persona y no a la enfermedad es un cambio de perspectiva, un cambio en los objetivos: el principal pasa a ser la mejora de la calidad de vida y desde el punto de vista de la propia persona, de sus expectativas y recorridos vitales. La estabilidad clínica queda como una variable de la percepción de mejora de su estado en tanto como individuo y como a ser social. Se entiende que los casos, o bien las situaciones, han de estar sometidas a estos parámetros y no solo a los indicadores que se refieran solamente a los síntomas de la enfermedad.

Este punto de inflexión es parte importante de una ruptura epistemológica tanto en la comprensión como en el quehacer para conseguir objetivos de cualidad de vida y de bienestar mental en la comunidad. De esta formulación se abren las otras consideraciones definitorias de lo que significa Salud Mental Comunitaria.

El eje salud-enfermedad

No estar centrada en la enfermedad implica la deformación del eje salud/enfermedad como opuestos binarios y abre paso a entender, como ya dijo la OMS en 1948, que la salud no es solo lo contrario de enfermedad, sino que introduce la variable estado de completo bienestar biológico, psicológico y social.

Parece, entonces, pertinente la propuesta canadiense de doble continuum formada por dos ejes perpendiculares, siendo uno de mayor a menor salud mental y el otro de presencia o no de síntomas de trastorno mental, entendidas como un doble continuum. Se puede tener salud mental buena a pesar de presentar síntomas de orden psíquico y, al contrario, se puede tener una salud mental deficiente en personas sin síntomas de orden psíquico.

Como dijo el Congreso Catalán de Médicos y Biólogos, en 1976, cuando afirmó que la salud es “una manera de vivir autónoma, solidaria y satisfactoria”, en una muy afortunada formulación que introduce, a nivel de ideario y también instrumental, un campo muy amplio de comprensión y de intervención. Poner énfasis en la salud mental como una manera de vivir es poner de manifiesto la subjetividad como principal indicador.

Una práctica y un entender las cosas centradas en la persona y no en la enfermedad, tanto en la atención primaria de salud como en la atención a la salud mental, es primer requisito para atender y profundizar en la relación entre la medicina de familia y comunitaria y la salud mental comunitaria, cuya articulación es indispensable para atender un abanico de casos y situaciones que son atendidas en este ámbito, íntimamente relacionados.

Subjetividad

Por eso, enfatiza tener presente siempre la subjetividad, es decir, aquello que pone de manifiesto la singularidad de cada persona, las vivencias y percepciones, sus valores, la dimensión de su propio bienestar, sus efectos, sus vínculos, su visión particular del mundo y de su cuerpo y no solo de la fisiología, de las células, de las moléculas, de la genética.

La consideración de la subjetividad sobrentiende que como no hay dos personas iguales tampoco hay dos enfermedades iguales y, por consiguiente, tampoco hay dos tratamientos iguales ni dos relaciones entre profesionales y usuario iguales. La subjetividad dimensiona el sufrimiento hacia implicaciones muy diversas, a recorridos muy variables y desenlaces inciertos. El viejo axioma que “no hay enfermedades, lo que hay son enfermos”, es donde adquiere todo su sentido.

Complejidad

E introduciendo la complejidad, en el sentido de Morin, enemiga del reduccionismo positivista, que reduce la salud mental a un tema neurobiológico que requiere exclusivamente abordajes biotecnológicos que conducirán la psiquiatría, en un futuro inexorable, a morir en brazos de la neurología. En un contexto biopsicosocial, la complejidad es inevitable ya que la interacción de estos elementos conduce a una variedad infinita de preguntas y repuestas, de soluciones, de formas y contenidos, el que es propio de la singularidad del ser humano y de la comunidad en que vive.

La complejidad causal y de sus presentaciones, la patoplastia singular, impone una complejidad asistencial con la necesidad de estrategias interdisciplinarias y utilización de recursos diversos, adecuados al momento específico del sufrimiento. La simplificación, la reducción que impone la homogénea de una sola disciplina sobre las demás, supone un sesgo en la comprensión de los fenómenos intervinientes y, como consecuencia, en las intervenciones posibles.

Vínculos

Otro eje importante de la SMC son los vínculos. El ser humano es un ser en relación, no existiría sin el otro. El ser humano se va configurando con la presencia del otro, después en la presencial de otros y de las múltiples relaciones que establece en la comunidad, en la familia y en el entorno inmediato. En la comunidad, donde configura sus identificaciones, donde dirimirá sus conflictos, a establecer sus expectativas y los soportes. Donde se articula con las instituciones que lo atraviesan y donde genera su sentimiento de pertenencia. El ser humano es comunitario.

Contextualización

Por lo tanto, la Salud Mental Comunitaria transciende el individuo aislado y lo contextualiza en la comunidad de pertenencia o de ubicación, con quien mantiene una relación inequívoca e inexcusable.
La persona está contextualizada en un territorio, en una cultura, en sus acontecimientos intransferibles que le otorga el ambiente, las normas, las leyes, el género. De su particular comunidad. Todo esto inseparables, incorporados al propio devenir. Constituyen sus determinantes de salud mental, de su dimensión y de la forma en que se manifiestan.
De este interactuar insoslayable, persona, familia, entorno inmediato, comunidad, aparece como consecuencia la necesidad de intervenciones sobre la persona, la familia, el entorno y la comunidad o, cuando menos, se abre esta posibilidad, a veces ineludible, a veces indispensable. Casi siempre dando claves de comprensión, de posibilidad de intervención y de resolución.

Ámbitos de actuación

Entendida la problemática de la salud mental de este modo, se abre la posibilidad, a pesar de ser una división esquemática pero nada estanca, a cuatro ámbitos de actuación: Promoción de la Salud Mental, es decir, potenciar los factores de protección de la comunidad y mitigar sus factores de riesgo; la Prevención del Trastorno Mental, es decir, disminuir los factores de riesgo de problemas específicos; los Tratamientos con su dimensión comunitaria, interviniendo sobre la manifestación del sufrimiento en la persona y su entorno y la Rehabilitación Psicosocial, es decir, reconstruir habilidades y proyectos personales y sociales que el sufrimiento mental ha menoscabado o no ha construido jamás. Cuatro ámbitos que mantienen una relación dinámica, que establecen lazos de conexión y sentido con los anteriores referentes. División operativa pero que orienta en el seguido de posibles desarrollos y posicionamientos profesionales, objetivos y recursos. Intervenciones sobre el individuo y sobre su comunidad o intervenciones sobre la comunidad y, consecuentemente, sobre el individuo.

Determinantes de la salud mental

Consideración especial en cualquier de los cuatro ámbitos son los determinantes de la salud, es decir, los factores vinculados a favorecer o a obstaculizar la aparición del sufrimiento mental, sean factores de protección o factores de riesgo, individuales, familiares, sociales y comunitarios. Elementos muy presentes a dimensionar la salud mental y el eje de las enfermedades. Hay que tenerlos en cuenta en el momento de intervenir sobre los avatares de los seres humanos, de las personas particulares. De ellos, ninguna mención especial el estigma que sufren las personas diagnosticadas de enfermedad mental que se manifiesta de múltiples maneras, como el mito de Proteo y que atraviesa a todas las personas generando discriminación y segregación, incluyendo entre los propios profesionales sanitarios.

Equipos interdisciplinarios – Trabajo en equipo – Territorio

A seguir, consideración también esencial, surge como evidente la necesidad de un abordaje en equipos interdisciplinarios, que se rijan por la confluencia de profesionales con diferentes discursos, de lecturas complementarias. Solo así se puede trabajar la complejidad y la contextualización, alejada de discursos que recortan la tríada biopsicosocial y, por lo tanto, los objetivos asistenciales.

Hay que tener en cuenta, y esto es muy importante, que todo acto asistencial tiene tres ejes que se interrelacionan: el teórico-técnico, es decir, la base teórica y consecuentemente la práctica que conlleva; la singular relación profesional sanitario-paciente que se establece y que es una herramienta de primer orden y el aspecto ético que todo acto asistencial contiene. De aquí, la importancia de tener una formación teórica continuada y una práctica supervisada; la importancia de tener presente continuamente las características de cada una de las relaciones singulares con cada uno de los usuarios; y la dimensión ética que envuelve a todas las intervenciones asistenciales posibles.

Evidentemente, una práctica de Salud Mental Comunitaria exige un despliegue territorial comunitario de los recursos asistenciales. Pero es importante no confundir esta exigencia en definir la salud mental comunitaria con solo ser un despliegue territorial. Ni siquiera pensar que el comunitario es un añadido instrumental en el conjunto de las intervenciones, un añadido ejercido por unos pocos profesionales. La SMC compromete a todos los ámbitos de actuación del equipo y compromete a todos los profesionales. Implica la comunidad a través del individuo y al individuo a través de la comunidad.

El despliegue territorial es una consecuencia de un entender la salud mental contextualizada y de su complejidad no solo un facilitador de accesibilidad y proximidad. Diríamos que el despliegue de recursos en la comunidad es la consecuencia más exitosa del modelo de la SMC, asumido por todos, organismos internacionales y países y tiene que insistirse que no tendría que ser finalista sino todo el contrario, que promocionara una práctica, sensu lato, también comunitaria. Recursos tan específicos como fueran necesarios para las características del territorio, de sus condiciones socioeconómicas y disponibilidades profesionales. Mayor o menor cantidad de recursos pero que puedan cubrir las diferentes necesidades, con determinada especificidad. Teniendo claro, también, qué los objetivos asistenciales a cubrir en los ámbitos de la persona adulta, del tramo infanto-juvenil y del campo de las adicciones.

Es la implicación de todos los recursos comunitarios, de la red comunitaria de recursos ciudadanos e institucionales, asociaciones, entidades asociativas, iniciativas de todo tipo que constituyen la trama comunitaria donde están instalados y atravesados los individuos.

Trabajo en red- Transversalidad

Y, en esta tesitura, es necesario el trabajo en red de los diferentes servicios de salud mental y de la atención primaria de salud y de manera transversal, estableciendo estrategias entre diferentes departamentos y administraciones, en los ámbitos sociales, educativos, de justicia, de trabajo, etc. Así mismo, con las entidades de la sociedad civil y con la ciudadanía en general, con la comunidad.

Agentes formales y informales de salud que abren camino a estrategias e intervenciones conjuntas, a planteamientos consensuados.

Este conjunto de elementos estructurales de la Salud Mental Comunitaria es el que permitirá el trabajo con el individuo en comunidad, con las dimensiones comunitarias que todo sufrimiento contiene, y que permitirá marcarse objetivos de mejora de calidad de vida, establecidos por la propia persona.

Derechos humanos y ciudadanía

Faltaría decir que el objetivo superior, principal, es encaminarse hacia una práctica con respeto a los derechos humanos de todas las personas y, haciendo un paso más, como reclamamos las Asociaciones en Primera Persona, hacia conseguir el estatus de ciudadanía, que incorpora los derechos y también los deberes de cada uno, en términos de participación y compromiso.

Estas consideraciones que, de lleno, tienen que estar presentes en todos y cada uno de los actos asistenciales, en las estrategias, en los objetivos. 

Tienen que permitir a los individuos conseguir un trato de respeto y solidaridad, capacidad de decisión, iniciativa en la lucha contra el estigma que constituye un obstáculo a la normalización de la vida cotidiana y ajena a los prejuicios, discriminaciones y segregación.

Ética

La SMC ya representa, en cada uno de los temas tratados y en su conjunto, necesariamente, un posicionamiento ético que se fundamenta en esta práctica centrada en la persona, en el respecto a su subjetividad y singularidad, a la equidad asistencial, al desarrollo de su autonomía y evitación del paternalismo asistencial. A respetar los derechos humanos y favorecer el estatus de ciudadanía. A la participación ineludible de la persona en la construcción de su proyecto de vida y las maneras de abordarlo.

Por el contrario, la visión biomédica, que se ciñe a tratar la enfermedad, la patología, prescinde de la contextualización y aspira a leyes universales, de la mano de la tecnología médica ya que sostiene su entender y su quehacer des de una perspectiva reduccionista positivista. De esta manera excluye la subjetividad, excluye el protagonismo de cada ser humano en tanto que agente de su vida y de sus decisiones, de su autonomía.

Salud Pública

Evidentemente estamos hablando de salud pública, de trabajo sobre una comunidad determinada que es, a la vez, escenario y herramienta para las tareas de inclusión.
Teniendo en cuenta que la comunidad es un espacio sociodemográfico con sus particularidades y necesidades propias, atravesado por instituciones que, en conjunto, imponen una red intrincada de vínculos donde se asientan sentimientos de pertenencia, de apoyo, de solidaridad. Cada comunidad es singular e irrepetible y posee la clave de infinidad de factores de protección, pero también de riesgo.

Todo individuo pertenece a una comunidad, más o menos identificado con ella, más o menos en relación armónica con ella, más o menos de acuerdo con lo que la comunidad le puede ofrecer y, viceversa, el que él puede ofrecer a la comunidad. Puede ser un apoyo, pero también un obstáculo. Conocer sus meandros, los puentes, quienes son sus integrantes, sus giros culturales, sus prejuicios, sus anhelos, se hace indispensable. Aun así, también allí aparece la violencia, los prejuicios de género, de raza, etc. Se trata de poner los determinantes en juego, de hacerlos jugar lo mejor posible.

Para lo cual, hay que conocer la comunidad, su singularidad.  Los servicios de salud, sociales, educativos, etc. que también forman parte de la comunidad y que todas sus intervenciones son comunitarias, tanto si se realizan dirigidas al individuo como al grupo, en formato comunitario. Lo comunitario es imprescindible y sus efectos, por presencia o por omisión, se ponen de manifiesto continuamente. Podríamos decir que lo comunitario está presente siempre, en mayor o menor medida.

Cuando se omite lo comunitario y la práctica es descontextualizada, se omite una comprensión del problema o de la situación y se resta posibilidades de una atención integral y se impide tener en cuenta los determinantes de la salud mental, tanto los de protección como los de riesgo. Es una exclusión de todo aquello que representa la subjetividad y la complejidad.
Los servicios tienen que jugar un papel movilizador y crítico en el juego social. La Salud Mental Comunitaria opta por su presencia, existe en esta presencia, utilizando las herramientas que la propia comunidad dispone.

Comunidad, DDHH y Ciudadanía

Estos tres ámbitos y los puentes que hay entre ellos, esta articulación que constituyen un eje de sentido en la SMC y que hay que tener presente en cada acto asistencial, en el diseño de cualquier programa o proyecto, y que tiene que ser flexible y adaptable a las necesidades de cada persona y de cada comunidad, son finalmente la base del trabajo y de construcción de objetivos, individuales y comunitarios.
Este sería, a grandes rasgos, el marco teórico y marco de trabajo de la SMC. Abierto a muchas disciplinas, diferentes orientaciones, varias especificidades, pero que tienen que respetar un marco común, que suscite el debate y la reflexión, que posibilite el diálogo y el establecimiento de técnicas complementarias en estrategias comunes. Que adquiera una posición crítica y disidente con relación a valores que preconizan el individualismo y la iniquidad, la insolidaridad y la discriminación, el paternalismo y el mantenimiento de desigualdades. Un marco que asuma la incerteza, en posición dialogante y sometida a una revisión continuada, con perspectiva de alcance público.

Enero 2024